株式会社あそしあ少額短期保険

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  • 電話でのご回答は、当社営業時間(平日午前9時~午後5時)の間とさせていただきます。ただし、時間の指定はお受けいたしかねます。
    また、ご回答にお時間をいただくことがございます。
  • 担当代理店からご連絡させていただく場合もございます。
契約内容変更
変更前のご契約者様の情報を記入してください。
お名前(姓・漢字)を記入してください。
お名前(名・漢字)を記入してください。
お名前(姓・ふりがな)を記入してください。
お名前(名・ふりがな)を記入してください。
(12文字以内)
契約証・保険料領収証に記載しておりますASから始まる契約番号をご入力ください。 入力例:AS1234567890
(半角英数記号のみ)
入力例:19711212
入力例:123-4567
市区町村を記入してください。
丁目番地を記入してください。
建物名を記入してください。
部屋番号を記入してください。
入力例:0312345678
入力例:foo@example.com ※受信確認メールをお送りしますので、携帯アドレスをご指定の場合は、受信を許可するドメインに「@associa-insurance.com」を追加してからご利用ください。

変更のある項目について、内容を記入してください。
変更箇所にチェックしてください。
契約者の変更
被保険者の変更
お名前(姓・漢字)を記入してください。
お名前(名・漢字)を記入してください。
お名前(姓・ふりがな)を記入してください。
お名前(名・ふりがな)を記入してください。
(8-8文字)
入力例:19711212
入力例:123-4567
都道府県(フリガナ)を記入してください。
市区町村を記入してください。
市区町村(フリガナ)を記入してください。
丁目番地を記入してください。
丁目番地(フリガナ)を記入してください。
建物名を記入してください。
建物名(フリガナ)を記入してください。
部屋番号を記入してください。
部屋番号(フリガナ)を記入してください。
入力例:0312345678
お名前(姓・漢字)を記入してください。
お名前(名・漢字)を記入してください。
お名前(姓・ふりがな)を記入してください。
お名前(名・ふりがな)を記入してください。
入力例:123-4567
都道府県(フリガナ)を記入してください。
市区町村を記入してください。
市区町村(フリガナ)を記入してください。
丁目番地を記入してください。
丁目番地(フリガナ)を記入してください。
建物名を記入してください。
建物名(フリガナ)を記入してください。
部屋番号を記入してください。
部屋番号(フリガナ)を記入してください。
入力例:0312345678
その他の変更・訂正等の場合は記入ください。